Op 12 december 1799 keerde George Washington terug naar Mount Vernon na enkele uren te paard te hebben gereden in sneeuw, hagel en vriezende regen. De volgende dag kreeg hij keelpijn en werd hij hees, en in de early ochtend van 14 december wakkerde hij aan en worstelde hij om te ademen en te slikken. Er werden artsen geroepen en wat er daarna gebeurde is nu een van de meest besproken medische gevallen in de Amerikaanse geschiedenis.
Washington had geen gebrek aan medische zorg. Sterker nog, hij kreeg veel aandacht van drie bekwaam artsen, die de behandelingen gebruikten die zij het beste achten voor iemand die zo ziek was als hij, zoals herhaalde adering en andere methoden die bedoeld waren om ontsteking te verminderen en de balans te herstellen. Laat in die nacht stierf Washington.
Zelfs nu, meer dan 200 jaar later, weten we niet precies welke ziekte Washington heeft gedood. Sommige experts hebben acute bacteriële epiglottitis geopperd, ernstige faryngitis, een keelamandelinfectie of andere oorzaken van verstopping van de bovenste luchtwegen [1]. Wat wel duidelijk is, is dat Washington een grote hoeveelheid verloor, volgens de meeste schattingen ongeveer 80 ons, door herhaalde adering terwijl hij al erg ziek was. Zijn artsen hadden niet de intentie om hem te schaden. Ze dachten dat het verwijderen van bloed de ontsteking zou beheersen, maar het maakte hem juist erger. Hun handelen volgde een lang bestaande medische traditie, ondersteund door geaccepteerde theorieën, ervaring en het gezag van vele generaties artsen.
Het is gemakkelijk om terug te kijken op dit verhaal en ons superieur te voelen vanwege onze moderne kennis. Vandaag de dag begrijpen we zaken als zuurstoftoediening, bloedvolume, shock, infecties, luchtwegzorg, infuusvloeistoffen, antibiotica en geavanceerde levensondersteuning. De artsen van Washington hadden deze kennis niet. Maar hen primitief noemen mist het echte punt. Het waren opgeleide artsen die de beste kennis gebruikten die ze hadden om te proberen hun patiënt te redden. De echte vraag is niet waarom artsen in 1799 geloofden dat adering zou helpen. In plaats daarvan moeten we ons afvragen welke behandelingen we vandaag gebruiken met dezelfde zekerheid die toekomstige artsen misschien moeilijk te geloven vinden.
De begraafplaats van goede ideeën van de geneeskunde
De geneeskunde heeft altijd geopereerd tussen wat we weten en wat we niet weten. Patiënten worden nu ziek, maar duidelijke wetenschappelijke antwoorden kunnen jaren of zelfs decennia duren om te vinden. Artsen moeten toekijken, raden, behandelen en aanpassen naarmate ze vorderen. Dit proces heeft geleid tot enkele van onze grootste prestaties. Anesthesie maakte chirurgie mogelijk. Antibiotica veranderden dodelijke infecties in behandelbare. Insuline veranderde het vooruitzicht voor type 1 diabetes. Intensive care, orgaantransplantaties, dialyse, kankerbehandelingen en hartprocedures redden nu mensen die in het verleden niet zouden hebben overleefd. Het toegeven van fouten in de geneeskunde betekent niet dat de echte vooruitgang wordt genegeerd.
Maar de geschiedenis toont ook vele behandelingen die ooit werden beschouwd als goede geneeskunde, waarvan nu bekend is dat ze schadelijk zijn. Adering is het beroemdste voorbeeld omdat het nu duidelijk verkeerd lijkt. Eeuwenlang paste het in de geaccepteerde theorie dat ziekte voortkwam uit een onevenwichtigheid van lichaamsvloeistoffen, dus het verwijderen van bloed zou moeten helpen. Sommige patiënten knapten op na adering simpelweg omdat veel ziekten vanzelf overgaan, en deze gevallen deden de praktijk effectief lijken. Wanneer patiënten stierven, gaven artsen vaak de schuld aan de ernst van de ziekte, niet aan de behandeling. Zonder goede studies bleven de ervaringen van artsen bevestigen wat ze al geloofden.
Kwik biedt een ander ontnuchterend voorbeeld. Kwikverbindingen werden eeuwenlang gebruikt om syfilis en andere ziekten te behandelen ondanks hun aanzienlijke toxiciteit. Uit dossiers blijkt dat kwik op vele manieren werd gebruikt, waaronder zalven, pillen, injecties en zelfs dampen [2]. Patiënten leden vaak aan te veel speeksel, mondzweren, verloren tanden, zenuwschade en andere ernstige problemen. Toch werden sommige van deze bijwerkingen gezien als bewogens dat de behandeling werkte.
Het gebruik van kwik hield zo lang stand, niet omdat artsen onintelligent waren, maar omdat geaccepteerde theorieën, traditie, autoriteit en verhalen uit de praktijk dit allemaal ondersteunden. Wanneer een praktijk nieuw is, moeten de voorstanders de vraag beantwoorden: waarom zou het worden overgenomen? Na brede overname verschuift de last, en sceptici moeten in plaats daarvan bewijzen waarom het moet worden verlaten. Praktijk wordt gewoonte, gewoonte wordt een standaard, en de standaard verwerft uiteindelijk morele en institutionele autoriteit.
De arts die de gangbare praktijk volgt, lijkt verantwoordelijk, zelfs wanneer het bewijs onvolledig is, terwijl de arts die het in twijfel trekt roekeloos kan lijken. Die asymmetrie helpt verklaren waarom medische praktijken kunnen aanhouden, zelfs nadat hun wetenschappelijke fundamenten beginnen te verzwakken.
Wanneer meer behandeling beter betekende
Weinig afleveringen demonstreren de verleidelijke logica van agressieve behandeling beter dan de geschiedenis van borstkankeroperaties. Gedurende een groot deel van de 20e eeuw vertegenwoordigde de radicale borstamputatie volgens Halsted de dominante chirurgische benadering van borstkanker. De procedure verwijderde de borst, borstspieren en uitgebreid regionaal lymatisch weefsel. Binnen het gangbare model van kankerbiologie leek de redenering dwingend: als kanker zich progressief naar buiten verspreidde vanuit een primaire tumor, zou het verwijderen van meer weefsel een betere lokale controle en daardoor een betere overleving moeten opleveren.
De operatie was anatomisch indrukwekkend, maar het was erg zwaar voor patiënten. Vrouwen hielden er vaak ernstige verminking, functieverlies, zwelling, pijn en emotioneel trauma aan over. De echte vraag was niet of de radicale borstamputatie meer weefsel verwijderde (dat deed het duidelijk), maar of het weghalen van meer weefsel daadwerkelijk leidde tot betere resultaten voor patiënten.
Gerandomiseerde onderzoeken daagden uiteindelijk de aanname uit. Het National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-04 onderzoek vergeleek een radicale borstamputatie met minder uitgebreide benaderingen, en bij 25 jaar follow-up vonden onderzoekers geen significant overlevingsvoordeel van de radicale procedure in de bestudeerde populaties [3]. Het NSABP B-06 onderzoek toonde vervolgens aan dat borstbesparende chirurgie gevolgd door bestraling een lange termijn overleving kon bieden die vergelijkbaar was met een borstamputatie voor geselecteerde vrouwen met invasieve borstkanker [4]. Langetermijnbevindingen van het Milaan onderzoek toonden op vergelijkbare wijze aan dat borstbesparende chirurgie een overleving kon bereiken die vergelijkbaar is met een radicale borstamputatie bij vrouwen met kleine borstkankers [5].
Deze les is van toepassing op veel meer dan borstkanker. De geneeskunde heeft vaak het doen van meer verward met het doen van beter. We trappen nog steeds in deze val. Meer tests kunnen leiden tot valse alarmen en onnodige bevindingen. Meer medicijnen kunnen bijwerkingen en slechte interacties veroorzaken. Het pushen naar strengere doelen kan nieuwe problemen creëren. Meer invasieve procedures kunnen patiënten schaden zonder hen te helpen langer of beter te leven. De geneeskunde heeft grenzen, en soms is de slimste zet om te erkennen dat meer behandeling niet altijd beter is.
Wanneer de monitor verbeterde en de patiënt stierf
Misschien wel het duidelijkste moderne voorbeeld van een interventie die met succes een fysiologische afwijking corrigeert terwijl het resultaat verslechtert, komt uit de cardiologie. Artsen erkenden dat premature ventriculaire depolarisaties na een hartinfarct geassocieerd waren met een verhoogd risico op plotselinge hartdood. De redenering die volgde leek bijna onweerstaanbaar. Als ventriculaire ectopie patiënten met een groter risico identificeerde, en anti-aritmica ventriculaire ectopie konden onderdrukken, dan zou het onderdrukken van die ritmestoornissen de mortaliteit moeten verminderen.
De medicijnen presteerden hun beoogde fysiologische functie uiterst goed. Encainide en flecainide onderdrukten ventriculaire ectopie, en de elektrocardiografische afwijking verbeterde. Helaas deden de patiënten dat niet. Het Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) toonde aan dat patiënten die encainide of flecainide ontvingen aanzienlijk meer aritmische sterfgevallen en niet-fatale hartstilstanden ondergingen dan patiënten die placebo ontvingen, ondanks succesvolle onderdrukking van de ritmestoornissen die artsen probeerden te elimineren [6]. Latere rapportages bevestigden de overmatige mortaliteit in verband met deze medicijnen in deze populatie [7].
CAST zou verplichte lectuur moeten blijven voor artsen omdat het een van de meest hardnekkige intellectuele vallen van de geneeskunde blootlegt: het verwarren van een surrogaat-eindpunt met een patiëntgericht resultaat. Het verband tussen ventriculaire ectopie en mortaliteit was echt, en het vermogen van de medicijnen om die ectopie te onderdrukken was ook echt. Het probleem was de aanname die die twee waarnemingen verbond. Het onderdrukken van de marker elimineerde het onderliggende risico niet; in plaats daarvan introduceerde het een nieuw dodelijk risico. De monitor zag er beter uit terwijl de patiënt een grotere kans had om te sterven.
De moderne geneeskunde produceert enorme hoeveelheden gegevens. We volgen bloeddruk, zuurstof, bloedsuiker, nierfunctie, cholesterol, ontsteking, hartfunctie, tumorgrootte, longcapaciteit, botdichtheid en vele andere getallen. Deze metingen hebben de geneeskunde veranderd, maar ze kunnen ons ook op getallen laten concentreren in plaats van op mensen. Een testresultaat kan risico aantonen zonder het te veroorzaken. Een abnormale waarde kan gekoppeld zijn aan slechte resultaten, maar het repareren van het getal helpt de patiënt niet altijd. Uiteindelijk telt de patiënt — niet het labresultaat of de scan — het meest.
Een les van de intensive care
Kritische zorg biedt een ander treffend voorbeeld. Hyperglykemie komt veel voor tijdens ernstige ziekte en is herhaaldelijk in verband gebracht met nadelige resultaten. Een invloedrijk gerandomiseerd onderzoek dat in 2001 werd gepubliceerd, rapporteerde verminderde morbiditeit en mortaliteit onder chirurgische intensive care patiënten behandeld met intensieve insulinetherapie [8]. De biologische redenering was aantrekkelijk: hyperglykemie werd geassocieerd met slechte resultaten, insuline verlaagde glucose, en het handhaven van bijna normale glucose leek meer fysiologisch dan het toestaan van aanzienlijke hyperglykemie.
De bevindingen hadden een enorme invloed. Intensive cares creëerden nieuwe protocollen, verpleegkundigen pasten insulinedoses aan en de bloedsuikerspiegel werd vaak gecontroleerd. Strakke bloedsuikercontrole werd een sleutelonderdeel van de IC-zorg in veel ziekenhuizen. Dit patroon was bekend: een observatie leidde tot een theorie, een onderzoek ondersteunde het, en al snel werd het idee de standaardpraktijk. Toen vond het NICE-SUGAR onderzoek in 2009, waarin meer dan 6.000 kritisch zieke volwassenen werden gerandomiseerd, dat intensieve glucosecontrole de 90-dagenmortaliteit verhoogde en ernstige hypoglykemie aanzienlijk verhoogde [9]. Opnieuw werd de geneeskunde geconfronteerd met het verschil tussen het corrigeren van een abnormale fysiologische waarde en het verbeteren van de patiënt.
Voor iemand zoals ik, die al decennia voor ernstig zieke patiënten zorgt, is deze les bijzonder belangrijk. De reacties van het lichaam tijdens shock, infectie, trauma, ademhalingsfalen en orgaanproblemen zijn uiterst complex. Sommige veranderingen zijn schadelijk, sommige kunnen helpen, en sommige zijn goed in de ene situatie maar slecht in de andere. Op de IC is het verleidelijk om elk abnomale getal te proberen op te lossen omdat er zoveel gemeten en veranderd kan worden. Maar mensen zijn geen machines, en niet elke waarde hoeft naar normaal te worden teruggeduwd.
Dit betekent niet dat het begrijpen van het lichaam onbelangrijk is of dat onderzoeken elke vraag beantwoorden. Het betekent dat theorie, ervaring en onderzoek elkaar moeten uitdagen. Je alleen concentreren op hoe het lichaam werkt kan ons misleiden, en het gebruiken van onderzoeksresultaten zonder na te denken over echte patiënten kan ook misgaan. Goede geneeskunde vindt plaats in de ruimte tussen deze benaderingen.
Wanneer het gezond verstand verkeerd was
Sommige praktijken blijven bestaan, niet vanwege geavanceerde biologische theorieën, maar omdat ze simpelweg gezond verstand lijken. Langdurige bedrust na een hartinfarct was zo'n praktijk. Als het hart gewond was geraakt, leek het minimaliseren van fysieke inspanning verstandig. Patiënten die herstelden van acute coronariagebeurtenissen werden daarom historisch gezien langdurig aan bed gekluisterd, soms wekenlang.
De benadering had een intuïtieve aantrekkingskracht, maar bracht hoge fysiologische kosten met zich mee. Immobilisatie bevordert deconditionering, veneuze stase, verlies van spiermassa, orthostatische intolerantie, pulmonale complicaties en psychologische afhankelijkheid. Tegen het midden van de 20e eeuw daagden artsen waaronder Samuel Levine en Bernard Lown langdurige immobilisatie uit en pleitten ze voor eerdere stoelrust en mobilisatie na coronaire trombose [10]. De moderne hartverzorging stapte uiteindelijk drastisch af van de aanname dat langdurige inactiviteit inherent beschermend was.
Deze les is niet altijd vanzelfsprekend. Schadelijke geneeskunde gaat niet altijd over te veel doen. Soms is de fout te veel inhouden in plaats van een onnodig medicijn of operatie te geven. De geneeskunde kan dingen overtreffen met behandelingen, maar ook door patiënten in bed te houden, te veel te bew Eken, te veel regels te maken, te veel tests uit te voeren of normaal gedrag als ziekte te behandelen. De rode draad is geen agressie maar zekerheid zonder voldoende bewijs.
Wanneer gevestigde geneeskunde zichzelf omkeert
Het vermogen van de geneeskunde om van koers te veranderen is een van haar grootste sterke punten, maar medische omkering onthult ook een ongemakkelijke werkelijkheid. Praktijken kunnen wijdverbreid gevestigd raken voordat definitief bewijs aantoont dat ze ineffectief of schadelijk zijn. Prasad en collega's onderzochten een decennium aan publicaties in een groot medisch tijdschrift en identificeerden 146 voorbeelden waarin nieuw bewijs gevestigde medische praktijken tegensprak [11]. Dergelijke onderzoeken kunnen niet de exacte frequentie van omkering over de hele geneeskunde bepalen omdat de noemer sterk afhangt van hoe praktijken worden geselecteerd en gedefinieerd, maar het onderliggende fenomeen staat buiten kijf.
Medische praktijken worden vaak omgekeerd om verschillende redenen. Vroege onderzoeken kunnen klein, observationeel of beperkt tot specifieke patiëntgroepen zijn. Soms richten artsen zich op testresultaten in plaats van op echte resultaten. Behandelingen kunnen aanslaan omdat ze logisch lijken, en enthousiasme kan sneller verspreiden dan soliede bewijs. Zodra een praktijk gebruikelijk is, kunnen banen, ziekenhuisregels, verzekeringsbetalingen, prestatiemaatstaven en verwachtingen van patiënten er allemaal van afhangen. Op dat moment is het stoppen van de praktijk vaak moeilijker dan het starten ervan was.
Een zorgvuldige beoordeling van onderzoeken naar gevestigde medische praktijken toont aan dat omkeringen ook in de moderne geneeskunde plaatsvinden, niet alleen bij oude of zeldzame behandelingen [12]. Het kerntelpunt is niet dat artsen alles moeten betwijfelen. Volledig wanrouwen is net zo onredelijk als blind vertrouwen. De echte les is dat het noemen van iets als de "standaard van zorg" niet betekent dat het niet fout kan zijn.
Een korte les van Covid-19
Covid-19 liet zien hoe geneeskunde en volksgezondheid soms moeten handelen met grote onzekerheid. Een nieuw virus verspreidde zich snel, ziekenhuizen raakten overbelast en keuzes moesten worden gemaakt voordat soliede bewijs beschikbaar was. Het was logisch om voorzichtig te zijn. Maar het is de moeite waard om te kijken hoe snel sommige tijdelijke aanbevelingen zekerder begonnen te lijken dan het bewijs werkelijk toeliet.
Fysieke afstand illustreert het probleem. Een belangrijk systematisch overzicht uit 2020 dat SARS-CoV-2, SARS-CoV en MERS-CoV onderzocht, ondersteunde fysieke afstand en suggereerde dat grotere afstand grotere bescherming kon bieden, maar het bewijs was volledig observationeel, zonder gerandomiseerde onderzoeken, en de auteurs erkenden belangrijke beperkingen [13]. De bekende regel van zes voet werd niettemin een opmerkelijk precieze regel in het openbare leven. Later bewijs dat aerosolen en luchtgedragen overdracht benadrukte, gaf aan dat het risico niet kon worden beperkt tot een vaste straal rond elk persoon; met name binnenshuis waren ventilatie, blootstellingsduur, drukte en vocalisatie ook cruciaal belangrijk [14].
Dezelfde behoefte aan nuance gold voor mondkapjes. Gerandomiseerd bewijs was ingewikkelder dan beide kanten van het latere politieke debat vaak erkenden. Het DANMASK-19 onderzoek toonde geen statistisch significante afname van infectie aan onder mensen die werd geadviseerd om chirurgische mondkapjes te dragen in de bestudeerde omgeving, hoewel de betrouwbaarheidsintervallen geen voordeel uitsloten en het onderzoek niet primair was ontworpen om bronbeheersing te evalueren [15].
Een clustergerandomiseerd onderzoek in Bangladesh wees uit dat een interventie die gemeenschapsmaskering bevorderde een bescheiden afname van symptomatische seropresentie opleverde, waarbij het duidelijkste voordeel was geassocieerd met chirurgische mondkapjes [16]. Een later Cochrane overzicht vond aanzienlijke onzekerheid en methodologische beperkingen in gerandomiseerde onderzoeken naar fysieke interventies voor luchtwegvirussen [17].
Het punt is niet dat afstand of mondkapjes nooit helpen om de verspreiding te verminderen. Het punt is dat noodmaatregelen duidelijk de onzekerheid erachter moeten tonen. Een voorzorgsmaatregel is geen bewezen biologische wet. Het had normaal moeten zijn om te vragen of zes voet beter was dan drie, of mondkapjes buiten zinvol waren, of stoffen en chirurgische mondkapjes hetzelfde waren, of dat mandaten hun kosten waard waren. De wetenschap wordt sterker, niet zwakker, wanneer nieuw bewijs tijdelijke aanbevelingen in twijfel trekt.
Wanneer richtlijnen geboden worden
Klinische richtlijnen behoren tot de grote prestaties van de moderne geneeskunde. Geen enkele arts kan zelfstandig elk artikel evalueren dat relevant is voor elke ziekte, en goed geconstrueerde richtlijnen synthetiseren enorme hoeveelheden kennis in praktische aanbevelingen. Correct gebruikt, verbeteren ze de zorg en verminderen ze onnodige variatie. Het probleem begint wanneer een richtlijn stopt met geleiden en begint te gebieden.
Deze verandering gebeurt meestal langzaam. Eerst merkt iemand iets op en vormt een theorie. Onderzoeken ondersteunen de theorie, en vervolgens maken professionele groepen aanbevelingen. Ziekenhuizen zetten deze om in protocollen, elektronische dossiers veranderen protocollen in checklists en waarschuwingen, verzekeraars koppelen betalingen aan het volgen van de regels, en beheerders gebruiken ze om prestaties te meten.
Uiteindelijk kan een conclusie gebaseerd op beperkt bewijs gaan aanvoelen als een ziekenhuiswet. Clinici beginnen te vragen: "Wat vereist het protocol?" in plaats van "Wat heeft deze patiënt nodig?" Die vragen produceren vaak dezelfde antwoord, maar niet altijd. Richtlijnen beschrijven populaties, terwijl artsen individuen behandelen. Leeftijd, comorbiditeiten, concurrerende risico's, ongewone fysiologie, eerdere behandeling, patiëntvoorkeur en doelen van de zorg kunnen een algemeen geschikte aanbeveling ongeschikt maken voor een bepaalde persoon.
De oorspronkelijke formulering van evidence-based medicine integreerde expliciet het beste beschikbare externe bewijs met individuele klinische expertise [18]. Evidence-based medicine was nooit bedoeld om oordeel te elimineren. Toch kunnen bureaucrátische zorgsystemen evidence-based medicine veranderen in compliance-based medicine, waarbij de naleving van een maatstaf belangrijker is dan het begrijpen waarom de maatstaf bestaat.
Na vele jaren voor zeer zieke patiënten te hebben gezorgd, heb ik gemerkt dat de moeilijkste gevallen vaak degene zijn die niet in het leerboek passen. De patiënt met sepsis volgt niet altijd het algoritme. Een oudere patiënt met verschillende chronische ziekten kan niet worden behandeld alsof elke ziekte afzonderlijk is. Echte geneeskunde begint wanneer de richtlijnen niet genoeg zijn.
Het moderne aderlatingselement
Artsen uit het verleden gebruikten gereedschappen zoals lancetten, bloedzuigers, kwik en grote operaties. Vandaag de dag hebben we gecomputeriseerde checklists, geavanceerde scans, labmarkers, genetische tests, kunstmatige intelligentie, complexe modellen en eindeloze klinische richtlijnen. Onze hulpmiddelen zijn veel krachtiger, maar betere technologie verandert de menselijke aard niet. Sterker nog, technologie kan fouten soms sneller dan ooit verspreiden.
Als één arts een twijfelachtige behandeling gebruikt, worden alleen de patiënten van die arts getroffen. Maar als een twijfelachtige behandeling is ingebouwd in een nationaal zorgpad, kan dat miljoenen treffen. Als een aanbeveling wordt toegevoegd aan elektronische dossiers, kan deze in honderden ziekenhuizen tegelijk verschijnen. Standaardisatie is zeer nuttig als de standaard juist is. Maar als de standaard verkeerd is, verspreiden fouten zich snel.
Dit is geen kritiek op technologie, richtlijnen, volksgezondheid, onderzoek of evidence-based medicine. Het is een waarschuwing tegen het opgeven van kritisch denken. Scepticisme is niet slecht voor de wetenschap; zorgvuldig bevragen is een van de belangrijkste hulpmiddelen. Elke aanbeveling moet openstaan voor verandering wanneer nieuw bewijs verschijnt, en elke arts moet voldoende onafhankelijkheid behouden om te vragen of wat ze doen de patiënt echt helpt.
De kosten van iets doen
De geneeskunde beloont actie. Patiënten zoeken begrijpelijkerwijs artsen op omdat ze hulp willen, en artsen zijn opgeleid om problemen te identificeren en in te grijpen. Ziekenhuizen zijn georganiseerd rond interventies, en de vergoeding van de gezondheidszorg heeft historisch gezien procedures, tests, bezoeken en behandelingen meer beloond dan weloverwogen terughoudendheid. Er is ook enorme emotionele druk om te handelen wanneer een patiënt achteruitgaat.
Kritische zorgartsen zoals ik begrijpen deze impuls in het bijzonder goed. We intuberen, ventileren, dialyseren, cardioverteren, reanimeren, infunderen, draineren, bewaken en ondersteunen falende organen. Deze interventies redden elke dag levens. Tijdens mijn carrière heb ik patiënten zien overleven van ziekten en graden van orgaanfalen die slechts tientallen jaren eerder uniform fataal zouden zijn geweest. Iedereen die de geschiedenis van medische fouten gebruikt om te betogen dat de moderne geneeskunde niet werkt, heeft precies de verkeerde les uit die geschiedenis getrokken.
Toch leert de ervaring dat elke behandeling kosten met zich meebrengt. Ademhalingsapparaten kunnen levens redden maar ook longen beschadigen. Centrale lijnen maken levensreddende behandelingen mogelijk maar kunnen infecties, stolsels en andere problemen veroorzaken. Bloedverdunners voorkomen stolsels maar verhogen het bloedingsrisico. Antibiotica genezen infecties maar kunnen bijwerkingen veroorzaken, resistentie bevorderen en het microbioom verstoren. Kalmeringsmiddelen helpen patiënten ademhalingsbuizen te verdragen maar kunnen leiden tot verwarring en zwakte. Scans kunnen behandelbare problemen vinden maar ook leiden tot meer tests, procedures, bezorgdheid en kosten.
Dus de echte vraag in de geneeskunde is niet alleen of we iets kunnen doen, maar of het doen ervan de patiënt daadwerkelijk zal helpen. Dit lijkt vanzelfsprekend in geschrift, maar de geschiedenis toont aan dat het veel moeilijker te onthouden is in het echte leven.
Wat zullen artsen over ons zeggen?
Stel je een arts voor in 2076 die de geneeskunde bestudeert zoals die in 2026 wordt beoefend. Welke van onze behandelingen zullen primitief lijken? Welke operaties zullen onnodig agressief lijken? Welke medicijnen zullen verbazingwekkend overgedoseerd lijken? Welke laboratoriumdoelen zullen willekeurig lijken? Welke screeningsprogramma's zullen worden beoordeeld als het genereren van meer procedures dan zinvol voordeel? Welke diagnostische categorieën zullen zijn verdwenen omdat we de ziektebiologie totaal anders begrijpen?
We kennen de antwoorden niet, en dat is precies waarom het stellen van de vraag belangrijk is. Toegeven van onzekerheid is geen zwakte. Het toont discipline en attentheid. De geschiedenis leert ons op onze hoede te zijn wanneer iemand beweert dat alle grote vragen zijn opgelost, omdat vooruitgang vaak voortkomt uit het heropenen van die vragen.
Dit betekent niet dat alle kennis tijdelijk is of dat elke medische aanbeveling evenveel moet worden betwijfeld. De moderne geneeskunde heeft vele behandelingen met sterk bewijs erachter. Antibiotica genezen bacteriële infecties. Insuline redt levens bij type 1 diabetes. Het herstellen van de bloedstroom redt hartspier. Vaccins hebben een enorm aantal infecties voorkomen. Traumachirurgie redt mensen die bloeden, en kankerbehandelingen genezen nu sommige kankers die vroeger fataal waren. De les is niet om het vertrouwen in de geneeskunde te verliezen, maar om nederig te blijven over wat echt bewezen is en wat slechts waarschijnlijk, traditioneel, populair of handig is.
Nederigheid als klinische vaardigheid
Mensen noemen nederigheid vaak een deugd of een persoonlijkheidskenmerk. In de geneeskunde moet het worden gezien als een vaardigheid. Nederigheid vormt hoe artsen bewijs lezen, naar patiënten luisteren, reageren op verrassingen, diagnoses heroverwegen en behandelingen veranderen wanneer ze zich realiseerden dat ze ongelijk hadden. Een arts die de kans om ongelijk te hebben niet kan toegeven, kan gevaarlijk worden.
De beste artsen die ik heb gekend combineerden besluitvorming met nederigheid. Ze konden snel handelen wanneer een patiënt in gevaar was, maar ook even snel van gedachten veranderen wanneer nieuwe feiten binnenkwamen. Ze wisten dat van gedachten veranderen op basis van nieuw bewijs geen zwakte is. Dit is waar de wetenschap over gaat. Aan de andere kant, wanneer zekerheid deel gaat uitmaken van de identiteit van een arts, kan elke uitdaging aan een behandeling aanvoelen als een persoonlijke aanval.
Medische training zou deze les duidelijk moeten leren. Studenten besteden jaren aan het leren van enorme hoeveelheden informatie, vaak alsof elk antwoord definitief is omdat tests dat vereisen. Maar echte patiënten passen niet altijd in het leerboek. Ze leven in de grijze gebieden tussen hoofdstukken, onderzoeken, richtlijnen en hun eigen biologie. Leren omgaan met onzekerheid zonder te bevriezen is misschien wel een van de belangrijkste vaardigheden die een arts kan leren.
Terug naar Mount Vernon
George Washington stierf laat op 14 december 1799, omringd door artsen die hard probeerden zijn leven te redden. Ze gebruikten de behandelingen die ze hadden en volgden wat ze toen geloofden over ziekte. Hun bedoelingen waren goed; ze waren zelfverzekerd en hun methoden werden geaccepteerd door hun gelijken. Terugkerend kunnen we zien hoe hun behandelingen zijn aandoening misschien nog erger hebben gemaakt.
Het is verleidelijk te denken dat de moderne geneeskunde niet langer fouten van dit soort zou kunnen maken. We weten veel meer over ziekte, onze wetenschap is sterker en onze behandelingen zouden miraculeus lijken voor de artsen van Washington. Maar de technologie is sneller vooruitgegaan dan de menselijke aard. We worden nog steeds beïnvloed door autoriteit, trends, slimme theorieën, verhalen, testresultaten, geld, werkplekdruk en het comfort van het eens zijn met anderen. Ze geloofden dat ze goede geneeskunde beoefenden, net als wij.
De les is niet om neer te kijken op de artsen van Washington. In plaats daarvan moeten we onszelf in hen herkennen en het vermogen behouden om zelfs onze meest comfortabele aannames in twijfel te trekken. We moeten behandelingen omarmen die worden ondersteund door sterk bewijs, richtlijnen intelligent gebruiken, technologie enthousiast inzetten wanneer het resultaten verbetert, en resoluut handelen wanneer het leven van een patiënt afhangt van interventie. Tegelijkertijd moeten we bereid blijven om te observeren, te heroverwegen, te herzien en af en toe toe te geven dat wat iedereen weet waar te zijn, misschien toch niet waar is.
Op dit moment is er vrijwel zeker een behandeling in gebruik simpelweg omdat iedereen aanneemt dat het werkt, een labresultaat dat wordt gerepareerd omdat iedereen denkt dat abnormaal slecht betekent, een medicijn dat wordt voortgezet omdat het stoppen ervan riskant lijkt, of een protocol dat wordt gevolgd omdat het ongemakkelijk voelt om het te bevragen. We weten niet welke van deze toekomstige artsen verrassend zullen vinden. Dat is precies waarom nederigheid ertoe doet.
De artsen van Washington wilden hem echt redden. Ze waren opgeleid, ervaren en zeker dat iets doen beter was dan niets doen. Nu, meer dan 200 jaar later, weten we dat goede bedoelingen, de gangbare praktijk en logische theorieën niet genoeg zijn. Uiteindelijk moet de geneeskunde altijd de moeilijkste vraag stellen: helpen we de patiënt echt? Soms verandert het antwoord in de loop van de tijd. Wanneer dat gebeurt, moeten artsen ook klaar staan om te veranderen, omdat de geschiedenis toont dat de grens tussen helpen en schaden veel dunner kan zijn dan we denken.
Referenties
Mackowiak PA. George Washington’s recurrent health problems and fatal infection re-examined. Clin Infect Dis. 2021;72(10):1850-1853.
Tilles G, Wallach D. Le traitement de la syphilis par le mercure: une histoire thérapeutique exemplaire [in French]. Hist Sci Med. 1996;30(4):501-510.
Fisher B, Jeong JH, Anderson S, Bryant J, Fisher ER, Wolmark N. Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomy, total mastectomy, and total mastectomy followed by irradiation. N Engl J Med. 2002;347(8):567-575.
Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, Fisher ER, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for invasive breast cancer. N Engl J Med. 2002;347(16):1233-1241.
Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, Greco M, Saccozzi R, Luini A, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med. 2002;347(16):1227-1232.
Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators. Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. N Engl J Med. 1989;321(6):406-412.
Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, Peters RW, Obias-Manno D, Barker AH, et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo: the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med. 1991;324(12):781-788.
Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2001;345(19):1359-1367.
NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;360(13):1283-1297.
Levine SA, Lown B. “Armchair” treatment of acute coronary thrombosis. JAMA. 1952;148(16):1365-1369.
Prasad V, Vandross A, Toomey C, Cheung M, Rho J, Quinn S, et al. A decade of reversal: an analysis of 146 contradicted medical practices. Mayo Clin Proc. 2013;88(8):790-798.
Herrera-Perez D, Haslam A, Crain T, Gill J, Livingston C, Kaestner V, et al. A comprehensive review of randomized clinical trials in three medical journals reveals 396 medical reversals. eLife. 2019;8:e45183.
Chu DK, Akl EA, Duda S, Solo K, Yaacoub S, Schünemann HJ, et al. Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2020;395(10242):1973-1987.
Duval D, Palmer JC, Tudge I, Pearce-Smith N, O’Connell E, Bennett A, et al. Long distance airborne transmission of SARS-CoV-2: rapid systematic review. BMJ. 2022;377:e068743.
Bundgaard H, Bundgaard JS, Raaschou-Pedersen DET, von Buchwald C, Todsen T, Norsk JB, et al. Effectiveness of adding a mask recommendation to other public health measures to prevent SARS-CoV-2 infection in Danish mask wearers: a randomized controlled trial. Ann Intern Med. 2021;174(3):335-343.
Abaluck J, Kwong LH, Styczynski A, Haque A, Kabir MA, Bates-Jefferys E, et al. Impact of community masking on COVID-19: a cluster-randomized trial in Bangladesh. Science. 2022;375(6577):eabi9069.
Jefferson T, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary LA, van Driel ML, Bawazeer GA, et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane Database Syst Rev. 2023;1(1):CD006207.
Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ. 1996;312(7023):71-72.
Originele auteur: Joseph Varon | Bron: Brownstone Institute
39.292 SRY