Dit artikel eert de Dag van Voorgeschreven Schade op 29 juli, ter nagedachtenis aan slachtoffers van voorgeschreven psychiatrische en medicinale medicijnen. Het bespreekt het Vioxx-schandaal van Merck, dat leidde tot ongeveer 60.000 doden, en vergelijkt dit met de Vietnamoorlog. Het benadrukt hoe snel dergelijke rampen in de vergetelheid raken ondanks de enorme impact.
Dit artikel is ter ere van de Dag van Voorgeschreven Schade (ook bekend als de Dag van Bewustwording van Voorgeschreven Schade), die jaarlijks op 29 juli wordt gevierd om individuen te eren die schade hebben geleden of zijn overleden door voorgeschreven psychiatrische en medicinale medicijnen.
“Een helder geweten is het zekere teken van een slecht geheugen.”
—Mark Twain
Wat als ik je vertelde dat de Vietnamoorlog nooit heeft plaatsgevonden?
Je zou me een gek noemen, zeggen dat ik het mis heb en hopeloos onwetend ben van de geschiedenis.
Iemand die de Vietnamoorlog ontkent, is ongevoelig voor de voor de hand liggende impact die die vreselijke oorlog had op het leven van miljoenen mensen en de plaats van Amerika in deze wereld.
Wat als ik je vertelde dat Vioxx nooit heeft plaatsgevonden?
Waarop je waarschijnlijk zou reageren: “Wat is Vioxx?”
De ondervraging begon onschuldig genoeg. Ik was toevallig midden in een gesprek met een handvol oude marinevrienden, mannen met wie ik 30 jaar geleden in de Canadese marine had gediend. We ontmoetten elkaar op een mini-reünie in een pub. We praatten over onze banen, onze kinderen en zo verder. Een van de jongens vroeg me wat ik deed en ik besloot zijn vraag te beantwoorden met een vraag:
“Hebben jullie jongens weleens gehoord van Vioxx?”
Ik kreeg lege blikken, zonder uitzondering. Zes mannen en niemand had iets gehoord over dit medicijn.
Deze vrienden zijn, zonder uitzondering, zeer belezen, goed verbonden en grotendeels succesvol in hun professionele leven. Velen van ons verlieten de marine decennia geleden en we zijn succesvolle zakenmensen, universiteitsprofessoren en ondernemers geworden. Een van mijn voormalige marinevrienden is rechter. We hebben allemaal minstens een masterdiploma en sommigen hebben een doctoraat. We zijn ook allemaal dezelfde leeftijd – 61 – en hebben een vrij vol en rijk leven geleid.
Voor mij was Vioxx een mijlpaalgebeurtenis. Net als de maanlanding. Iets wat in mijn geheugen gebrand staat en een groot deel heeft gevormd van hoe ik denk over vertrouwen in instellingen, over geneesmiddelenveiligheid en over de hegemonische controle over gezondheid die wordt uitgeoefend door grote, grotendeels onverantwoordelijke bedrijven. Vooral over hoe medicijnen schade kunnen toebrengen en doden voor iets zo onschuldigs als een arthritische knie.
Die lege blikken verrasten me. Hoe komt het dat iedereen heeft gehoord van Vietnam maar niemand, althans niet onder mijn opgeleide, middelbare vrienden, heeft gehoord van Vioxx? Weet je wat Vioxx en Vietnam gemeen hebben, vroeg ik?
Zestigduizend dode Amerikanen.
Daar lijken de twee gebeurtenissen op elkaar.
Vioxx (rofecoxib) was een blokbuster pijnstiller van Merck, voorgeschreven aan meer dan 20 miljoen Amerikanen alleen al, in 2004 van de markt gehaald nadat bewijs aantoonde dat het het risico op hartaanvallen en beroertes verdubbelde. Het veroorzaakte 140.000 extra cardiovasculaire gebeurtenissen in de VS en tot 55.000 extra sterfgevallen (vaak afgerond op ongeveer 60.000 bij het meenemen van gerelateerde complicaties).
Het was de grootste farmaceutische terugroepactie in de geschiedenis tot dan toe, wat leidde tot miljarden aan schikkingen en hoorzittingen in het Congres.
Ter vergelijking: de Vietnamoorlog duurde voor Amerika ongeveer 12 jaar en het dodental daar was ook ongeveer 60.000 Amerikanen.
Zoals ik eens in een lezing zei: Vioxx is zeer efficiënt. Het doodde 60.000 Amerikanen in iets meer dan vier jaar. Het kostte de Vietcong drie keer zo lang om dat te bereiken.
In een drukke geneesmiddelenmarkt heeft elke fabrikant die een deel van de taart wil een nichekenmerk nodig om te benutten. Een van de problemen met de gevestigde markt van wat we NSAID’s noemen – of niet-steroïdale ontstekingsremmende geneesmiddelen – was dat ze berucht hard waren voor de maag, wat vaak resulteerde in maagpijn en bloedingen.
Om deze niche te veroveren, werd Vioxx van Merck (bekend als een COX-2-remmer) in mei 1999 goedgekeurd door de FDA voor pijnverlichting, met name bij artritis. Om te zeggen dat het geneesmiddel snel werd goedgekeurd is niet discutabel. Het genoot een snelle doorlooptijd van de FDA, een zes maanden durende ‘prioriteitsbeoordeling’ vanwege het vermeende therapeutische voordeel bij het verminderen van maag-darm bijwerkingen in vergelijking met oudere NSAID’s zoals naproxen. Kortom, als Merck kon bewijzen dat zijn geneesmiddel beter was dan het oudere alternatief en veiliger voor de maag, dan stond Merck een meevaller te wachten, omdat de markt voor pijnverlichting bij artritis gigantisch is.
De klinische onderzoeken voorafgaand aan de goedkeuring betroffen ongeveer 5.000 patiënten in acht tot negen studies, met de nadruk primair op werkzaamheid en maag-darmveiligheid, met korte duur (meestal 3-6 maanden) en voornamelijk laag-risico deelnemers.
In elke studie zit de duivel in de details. De studies gebruikten geen gestandaardiseerde procedures voor het detecteren of beoordelen van cardiovasculaire (CV) gebeurtenissen, en dus toonden de onderzoeken niet verrassend een verhoogd CV-risico in de initiële veiligheidsdatabase. De reden hiervoor komt neer op simpele wiskunde: de onderzoeken waren niet opgezet of ontworpen om hartgerelateerde uitkomsten rigoureus te evalueren. Ze namen geen cardiologen op in veiligheidscommissies en dus werden vroege interne zorgen van Merck over mogelijke CV-effecten opgemerkt maar niet adequaat aangepakt in het ontwerp van de onderzoeken. Je vindt niet wat je niet zoekt.
De FDA kan er meestal op worden gerekend om het juiste te vermijden en het was niet anders met Vioxx. Het prioriteitspad van de FDA versnelde de beoordeling op basis van maag-darmvoordelen, ook al waren de onderzoeken beperkt in hun vermogen om bredere risico’s te beoordelen. Ook poolden Merck’s statistici gegevens over studies op manieren die de FDA in twijfel trok maar uiteindelijk accepteerde.
Rond 2000 klaagden degenen onder ons die oog hadden voor geneesmiddelenveiligheid tegen elkaar dat de FDA-functionarissen bezweken onder druk van de industrie en Vioxx’s goedkeuring versnelden zonder vooraf langetermijn CV-veiligheidsgegevens te eisen. Degenen onder ons die klaagden dat het geneesmiddel gewoon niet lang genoeg of grondig genoeg was bestudeerd, werden genegeerd.
Maar helaas, het geneesmiddel werd goedgekeurd in de VS op 21 mei 1999 en werd al snel gelanceerd, met een van de grootste uitgaven aan geneesmiddelenmarketing in de geschiedenis van de wereld. Met een tv-reclamebudget van meer dan 100 miljoen dollar per jaar werd het een sensatie van de ene op de andere dag, een blockbuster die al snel door meer dan 20 miljoen Amerikanen werd gebruikt.
Toen begon het slechte nieuws binnen te komen.
Zorgen na de markt kwamen snel naar voren maar werden gebagatelliseerd. De VIGOR-studie werd voor de goedkeuring gelanceerd in januari 1999, maar de resultaten kwamen pas uit in 2000. Die studie bevestigde enkele voordelen voor het maag-darmkanaal maar onthulde een vier- tot vijfvoudige toename van hartaanvallen en ernstige CV-gebeurtenissen in vergelijking met naproxen.
In plaats van te zeggen dat er misschien een probleem was met Vioxx, verzon Merck een alternatieve verklaring, zeggende dat naproxen een ‘beschermend’ effect had op het hart. Dat was het equivalent van zeggen: “Ons geneesmiddel is niet zo slecht, maar de placebo is echt, echt goed.”
Gegevens over de schade van Vioxx werden uiteindelijk gepubliceerd in het New England Journal of Medicine, maar dat artikel was problematisch. Het liet drie hartaanvallen weg uit de resultaten en publiceerde onregelmatige afkapdata die het geneesmiddel veel veiliger deden lijken dan het was.
Toen kwamen de waarschuwingen, geëist door de FDA terwijl het ‘performatieve regulering’ uitvoerde. Ze voegden in 2002 een waarschuwing op het etiket toe, maar ondernamen geen sterkere actie.
Zoals ze zeggen, zal hebzucht je uiteindelijk inhalen. Dit is wanneer de wielen eraf vielen voor Merck toen ze probeerden de markt voor Vioxx nog verder uit te breiden. In de hoop dat Vioxx de ontwikkeling van intestinale poliepen kon voorkomen, kwam de APPROVe-studie voor polieppreventie in september 2004 uit en maakte een einde aan de Vioxx-droom. Het toonde een bijna verdubbeling van het risico op hartaanvallen en beroertes na 18 maanden – en Merck trok Vioxx vrijwillig wereldwijd terug.
De vertraging – meer dan vier jaar vanaf de eerste signalen – kwam voort uit meerdere factoren: Merck’s controle over data-analyse en veiligheidsmonitoring (bijv. belangenconflicten in commissies, ghostwriting van studies, het misleiden van reumatologen en het onder druk zetten van critici), agressieve marketing die risico’s minimaliseerde, en de hoge financiële belangen (Vioxx genereerde miljarden aan verkoop).
De andere hoofdoorzaak voor deze ramp die zich zo ontvouwde was simpelweg regulatoire inertie, inclusief inadequate post-market surveillance en afhankelijkheid van door bedrijven gerapporteerde gegevens. Het dodental was anders dan alles wat we in de moderne wereld hadden gezien.
Seismische Verschuiving in Geneesmiddelenveiligheid… Of Niet?
Het is begrijpelijk waarom het Vioxx-schandaal aanvoelt als een monumentale gebeurtenis voor iemand die zich verdiept in geneesmiddelenveiligheid – als een seismische verschuiving in volksgezondheidsbeleid, ethiek en corporate verantwoordelijkheid.
Zoals mijn anekdote over de marinevrienden-reünie illustreert, is het niet alleen grotendeels vervaagd uit het collectieve geheugen buiten gespecialiseerde kringen, zelfs goed belezen, geïnformeerde en opgeleide mensen hebben nooit van Vioxx gehoord. We hebben collectieve amnesie over de grootste geneesmiddelenramp in ons leven.
Hoe verklaar je dit?
In tegenstelling tot de Vietnamoorlog (met zijn dienstplicht, protesten en iconische beelden zoals naakte kinderen die wegrennen van napalm-aanvallen) of 9/11 (een verbijsterende menselijke tragedie die zich ontvouwde op tv en ieders mobiele telefoon) was de schade van Vioxx verspreid over jaren, grotendeels buiten zicht en buiten gedachten.
Vioxx heeft misschien veel mensen gedood maar meestal stil en incrementeel. Sterfgevallen en hartaanvallen vonden plaats in huizen en ziekenhuizen, waarschijnlijk vooral onder oudere mensen, en niet in dramatische clusters. Het ontbreken van een enkele impactvolle gebeurtenis voor het publiek om te visualiseren of emotionaliseren betekende dat het weinig kans had om het publieke bewustzijn op een indringende manier te doorbreken.
Tegen 2012 merkten commentatoren al op dat het verhaal was “verzonken in het uitgestrekte moeras van semi-vergeten internationale farmaceutische schandalen,” terwijl nieuwere en impactvollere crises de overhand namen (zoals de financiële crisis van 2008 en de oorlogen in Irak en Afghanistan).
Voor mijn goed belezen marinevrienden, die waarschijnlijk nieuws consumeren over geopolitiek, economie of technologie, was Vioxx waarschijnlijk niet eens een blip op hun radar na 2005 omdat het niet intersecteerde met hun professionele of persoonlijke werelden.
Ook al hing Vioxx in mijn wereld jarenlang in de lucht als een slechte geur, voor anderen was het duidelijk geen “watercooler”-onderwerp zoals een terroristische aanval. Dat had misschien anders kunnen zijn als we een grote Hollywood-film zoals Erin Brockovich hadden gezien om het in de publieke sfeer te duwen. Naarmate de dagen verstrijken, vervaagt Vioxx nog verder in de vergetelheid.
Farmaceutische giganten zoals Merck of Pfizer oefenen enorme invloed uit op verhalen. Ze huren enkele van de meest geavanceerde PR- en juridische strategen ter wereld in, en door hun strategisch gebruik van reclame- en marketingbudgetten kunnen ze effectief schandalen ‘memory-holen’ om de reputatie van hun merk te beschermen. Merck gaf miljoenen uit aan schadebeheersing na Vioxx, inclusief lobbyen tegen strengere FDA-hervormingen en het financieren van ‘educatieve’ campagnes die de schuld verschoven naar ‘individuele patiëntenrisico’s’ in plaats van systemische mislukkingen.
Het is waarschijnlijk dat opgeleide professionals zoals mijn vrienden krantenkoppen kunnen overlezen maar diepgang missen over gezondheidsbeleid tenzij het hen direct raakt; farmaceutische schandalen worden vaak samengevoegd tot ‘corporate hebzucht’-troepen en hebben weinig blijvende kracht als unieke gebeurtenissen.
In kringen van geneesmiddelenbeleid blijft Vioxx een ijkpunt omdat het tekortkomingen in post-market surveillance en de innigheid tussen industrie en FDA blootlegde, maar voor het algemene publiek is het gewoon een blip in een zee van vergeten verontwaardigingen.
Vandaag, 29 juli, is de Dag van Voorgeschreven Schade. We zouden er allemaal goed aan doen om simpelweg de Vioxx-saga te herinneren en hoe die kan dienen als een moderne parabel van hebzucht, toezichtsfalen en menselijke kosten.
Er zijn vele meer verborgen Vioxxen in onze medicijnkasten, die bestaan door systemische tekortkomingen in geneesmiddelenregulering die gevaarlijke medicijnen de markt laat overspoelen, miljoenen schaden en veel te lang blijven hangen voordat terughoudende toezichthouders de stekker eruit trekken.
Originele auteur: Alan Cassels | Bron: Brownstone Institute
99.828 SRY