Meer toegang. Meer keuze. Minder kosten.

Secretaris Kennedy heeft groot gelijk wanneer hij de kosten en macht van het monopolie van de American Medical Association op het gebied van Current Procedural Terminology ter discussie stelt. Maar het afschaffen van CPT zou het verkeerde probleem oplossen en kan een veel groter probleem veroorzaken.

CPT is diep geworteld in de Amerikaanse gezondheidszorg. Het is de gemeenschappelijke taal die wordt gebruikt om conventionele medische diensten te beschrijven, claims af te handelen en enorme hoeveelheden informatie door het verzekeringssysteem te sluizen. Wat men ook vindt van de rol van de AMA bij het beheersen ervan, CPT is uitgegroeid tot kritieke infrastructuur. Het direct vervangen ervan zou duur, ontwrichtend en onnodig zijn.

Het betere antwoord is concurrentie.

HHS hoeft het bestaande coderingsthema niet af te breken. Het kan CPT behouden en tegelijkertijd een complementaire set codes erkennen die de leemtes opvult die CPT niet bestrijkt – en waarvoor het nooit is ontworpen. Die ene wijziging zou een einde maken aan het praktische monopolie op vergoedbare zorg, het claimssysteem openstellen voor een breder gelicenseerd personeelsbestand in de gezondheidszorg, en beleidsmakers in staat stellen te meten of die extra keuzes de kosten daadwerkelijk verlagen.

Behoud CPT. Vul de leemtes op. Open de toegang. Meet de resultaten.

Het echte kostenprobleem

Amerika gaf in 2024 ongeveer 5,3 biljoen dollar uit aan de gezondheidszorg, oftewel 15.474 dollar voor elk persoon in het land. Dat is het bedrag waar hervormingen om zouden moeten draaien.

Tientallen jaren lang was de dominante strategie om de uitgaven aan de gezondheidszorg te beheersen het onder druk zetten van betalingen binnen het bestaande systeem: lagere vergoedingen, hechtere netwerken, meer gebruiksbeoordeling, minder gedekte diensten. Toch blijft het onderliggende kostenprobleem bestaan. Tegelijkertijd worden artsen en ziekenhuizen geconfronteerd met toenemende administratieve druk, personeelstekorten en krimpende capaciteit.

Er is een andere manier om over kosten na te denken. Soms kan meer toegang tot goedkopere zorg in totaal minder uitgaven betekenen.

Neem een patiënt met hypertensie, chronische pijn, angst of een andere aandoening die geleidelijk kan erger worden voordat deze leidt tot een dure crisis. Vardere toegang tot goedkopere diensten – of het nu gaat om gedragszorg, acupunctuur, voedingsondersteuning, fysiotherapie, massagetherapie of een andere wettelijk toegestane interventie – kan helpen om symptomen en risico's te beheersen voordat de patiënt op een spoedeisende hulp, een ziekenhuisbed of een intensiever behandelingspad terechtkomt.

Het is niet de bedoeling om aan te nemen dat elke alternatieve dienst voor elke patiënt werkt. Het punt is om een systeem te creëren dat in staat is daarachter te komen.

Waarborgen tegen overmatig gebruik zijn gepast. Dat geldt ook voor het meten van uitkomsten. Maar het uitsluiten van zorg van vergoeding voordat deze claimsgegevens kan genereren, creëert een cirkelredenering: het systeem zegt dat er onvoldoende bewijs is omdat het de gegevens niet verzamelt, en het verzamelt de gegevens niet omdat de dienst niet is gecodeerd en vergoed.

Amerika heeft al een breder personeelsbestand in de gezondheidszorg

Miljoenen gelicenseerde zorgprofessionals verlenen al zorg buiten het artsenmodel: verpleegkundig specialisten, chiropractors, acupuncturisten, naturopathische artsen waar gelicenseerd, professionals in de geestelijke gezondheidszorg, verloskundigen, voedingsdeskundigen, massagetherapeuten en lichaamswerkers, fysio- en ergotherapeuten, apothekers en anderen die binnen door de staat gedefinieerde praktijkgebieden opereren.

Deze behandelaars vervangen artsen niet. Ze geven patiënten extra deuren naar het zorgsysteem en kunnen artsen, spoedeisende hulpen en ziekenhuizen in staat stellen zich te concentreren op de patiënten die een hoger niveau van medische zorg nodig hebben.

Maar een groot deel van dit werk blijft moeilijk of onmogelijk nauwkeurig te identificeren in de conventionele claimstroom. Zonder een passende code is er vaak geen praktische weg naar vergoeding. Zonder vergoeding zijn er weinig tot geen claimsgegevens. Zonder claimsgegevens blijven goedkopere benaderingen grotendeels onzichtbaar voor de mensen die beslissen wat de verzekering moet dekken.

Dat is de centrale beleidsfout.

Codering identificeert de dienst. Vergoeding brengt de dienst in het claimssysteem. Claimsgegevens maken vergelijking vervolgens mogelijk – tegen CPT-gecodeerde zorg, HCPCS Level II-diensten, ziekenhuisgebruik, recepten, de totale jaarlijkse uitgaven en de kosten van het beheersen van chronische aandoeningen in de loop van de tijd.

Als beleidsmakers willen weten of een bredere toegang de jaarlijkse kosten van 15.474 dollar per persoon daadwerkelijk verlaagt, moet de zorg zichtbaar zijn voordat deze kan worden beoordeeld.

Het probleem is niet CPT. Het is exclusiviteit.

CPT levert buitengewoon werk bij het beschrijven van conventionele medische zorg. De fout was toe te staan dat een set codes die wordt beheerd door een beroepsorganisatie van artsen in de praktijk de primaire poortwachter werd voor vergoedingen binnen een zorgsector die vele andere gelicenseerde beroepen omvat.

Dat is geen argument om CPT te vernietigen. Het is een argument om een ​​einde te maken aan exclusiviteit.

HHS kan een complementair coderingskader opstellen of erkennen voor diensten die buiten het praktische bereik van CPT vallen. Die codes kunnen worden gekoppeld aan de regels voor het praktijkbereik van de staat, zodat betalers kunnen bepalen of een behandelaar wettelijk bevoegd is om de dienst in die staat te verlenen. Dat creëert een rationele grens: niet elke dienst wordt automatisch gedekt, maar elke wettelijk verleende dienst kan ten minste nauwkeurig worden geïdentificeerd, geëvalueerd en gemeten.

Deze aanpak zou beleidsmakers ook iets geven wat ze in volledige vorm nooit hebben gehad: een 360-graden overzicht van de zorg die Amerikanen al gebruiken.

Directe vergoeding aan wettelijk bevoegde behandelaars kan onnodige lagen van artsentoezicht verminderen in omgevingen waar de wet dat niet vereist. Belangriker nog, het genereert de gegevens die nodig zijn om te identificeren welke diensten, behandelaars en zorgtrajecten de resultaten verbeteren, escalatie verminderen en de totale kosten van chronische zorg verlagen.

Die gegevens kunnen een cyclus van continue verbetering creëren. Diensten die waarde aantonen kunnen worden uitgebreid. Diensten die dat niet doen, kunnen worden beperkt of verwijderd. Nieuwe benaderingen kunnen het systeem binnenkomen en worden beoordeeld op dezelfde scorebord in plaats van op de vraag of ze binnen een bestaande coderingsstructuur passen.

Vervang CPT niet. Breid uit wat we meten.

Vergoeding is niet simpelweg betaling. Het is het mechanisme dat de gezondheidszorg zichtbaar maakt voor het systeem dat verantwoordelijk is voor het evalueren van kosten en resultaten.

Conventionele CPT-gecodeerde geneeskunde moet de benchmark blijven. Maar het mag niet de enige zorg zijn die in de dataset kan worden opgenomen. Een complementaire set codes zou goedkopere zorg en zorg door niet-artsen laten concurreren op meetbare resultaten: totale jaarlijkse kosten per patiënt, gebruik van dure diensten, uitgaven aan chronische zorg, functionele resultaten en andere relevante maatstaven.

Kritici zullen zich terecht afvragen of een bredere vergoeding ineffectieve of onnodige zorg zou kunnen aanmoedigen. Dat is precies waarom codering en meting ertoe doen. Het antwoord op onzekerheid mag geen permanente onzichtbaarheid zijn. Het moet bestaan uit transparante data, duidelijke regels voor het praktijkbereik, passende waarborgen en bewijs gegenereerd uit praktijkclaims.

Dit gaat niet over het vervangen van artsen. Het gaat over het intelligenter gebruiken van het volledige personeelsbestand in de gezondheidszorg en leren welke vormen van zorg kunnen voorkomen dat patiënten de duurste middelen in het systeem nodig hebben.

En het kan worden getest zonder de infrastructuur waarvan we al afhankelijk zijn te ontmantelen.

Amerika heeft de behandelaars al. Het heeft de elektronische claimsinfrastructuur al. Het geeft al 15.474 dollar per persoon per jaar uit.

Wat ontbreekt is de mogelijkheid om al haar legale zorgkeuzes te zien en te vergelijken.

De snelste weg naar lagere zorgkosten is misschien niet minder zorg. Het is misschien eerdere toegang tot de juiste zorg, van de juiste behandelaar, op het juiste moment – ​​en een coderingssysteem dat in staat is te bewijzen wat werkt.

Meer toegang. Meer keuze. Minder kosten.

Bronvermelding: De cijfers over de nationale gezondheidsuitgaven in de VS voor 2024 en de cijfers per hoofd van de bevolking zijn afkomstig van de National Health Expenditure-gegevens van de Centers for Medicare & Medicaid Services.

Originele auteur: Margaret Hampton | Bron: Brownstone Institute